A documentação feita durante o atendimento clínico do paciente é fundamental para a continuidade do tratamento. Além disso, o prontuário é parte integral e obrigatória de qualquer unidade de saúde e deve ser acessível aos membros do corpo clínico competentes — tanto em clareza de informação quanto facilidade de busca.
Dessa forma, os registros precisam ser precisos, claros e eficazes, além de serem arquivados de maneira adequada e, principalmente, segura. Para tanto, existem boas práticas que podem ser adotadas pela gestão das unidades de saúde a fim de aumentar a qualidade dos documentos.
Continue a leitura para conhecer os direcionamentos mais importantes na hora de redigir um prontuário completo, útil e que esteja dentro de todas as diretrizes legais.
Como fazer uma documentação médica completa
O Conselho Federal de Medicina define em suas resoluções considerações obrigatórias sobre o prontuário médico, que são:
- identificação do paciente, com seu nome completo em todas os registros do prontuário;
- anamnese e exame físico;
- hipóteses e diagnósticos;
- tratamentos aplicados;
- inclusão, quando houver, de documentação do pronto-atendimento e do ambulatório para casos de internação.
Boas práticas de documentação e arquivamento no atendimento clínico
O atendimento clínico compreende diversas esferas, desde o agendamento ao pós-consulta. A documentação médica é crucial para que, a partir do momento que o paciente entra na unidade de saúde, toda sua experiência seja completa e realmente resolva seus problemas.
Além dos dados obrigatórios, outros elementos são cruciais para o prontuário. Confira:
1. Contratar uma equipe especializada
Uma prática comum que pode ser observada em unidades de saúde é concentrar diferentes tarefas em um mesmo profissional. Um exemplo é delegar a administração de medicamentos e a abertura de fichas para os mesmos enfermeiros.
Esse tipo de conduta, além de contribuir com a fadiga do corpo clínico ao sobrecarregar colaboradores, atrapalha a execução de cada demanda dentro dos melhores parâmetros possíveis.
Por isso, o primeiro passo para gerar uma documentação médica de qualidade durante o atendimento clínico é ter profissionais específicos para cada etapa: secretários, enfermeiros e médicos devem desempenhar suas funções.
Entre as vantagens observadas nessa constituição de equipe estão:
- organização das informações;
- agilidade no atendimento;
- clareza sobre os dados;
- maior satisfação dos pacientes e do corpo clínico.
2. Padronizar o registro de informações
Outro passo muito importante para a criação de um bom prontuário médico é padronizar a forma com que as informações sobre cada paciente são registradas. Dessa forma, qualquer membro da equipe clínica que acessar o documento terá total clareza do que está escrito.
Portanto, todos os profissionais que forem preencher a documentação devem estar treinados nos padrões tanto da unidade de saúde quanto daquilo que é exigido por órgãos oficiais, como o CFM. Mais adiante, explicaremos as normas legais quanto ao registro de dados de pacientes.
3. Garantir o sigilo das informações
É responsabilidade da unidade de saúde a garantia da segurança e sigilo de todos os dados de pacientes, mesmo que haja a contratação de um serviço externo, como um software de gestão clínica. Essa é uma das especificidades da LGPD na saúde.
Portanto, tenha ciência dos processos de tratamento de dados que ocorrem dentro da unidade e também conte com profissionais qualificados em segurança da informação.
4. Arquivar a documentação de forma organizada e dentro das normas
A LGPD não é a única norma que interfere na documentação clínica. Além dela, as normas estabelecidas pelo CFM oferecem diretrizes fundamentais para o arquivamento dos prontuários, como:
- todos os documentos devem conter classificação e temporalidade;
- caso utilize papel, nenhum prontuário deve ser preenchido com lápis ou corretivo;
- prontuários não devem conter abreviações;
- os documentos não podem ser impressos em papel de rascunho;
- a documentação física (ou seja, em papel) deve ser conservada adequadamente.
5. Utilizar ferramentas digitais
Ferramentas digitais são capazes de resolver todos os problemas enfrentados pela equipe da unidade de saúde ao documentar o atendimento clínico. Um bom sistema de prontuário eletrônico oferece:
- armazenamento em nuvem, com localização de documentos simplificada;
- segurança da informação em todos os níveis. Para tanto, a plataforma deve ser certificada pela SBIS (Sociedade Brasileira de Informática em Saúde);
- padronização dos documentos e campos para todas as informações obrigatórias que os profissionais devem preencher;
- legibilidade e clareza;
- interligação de todo o corpo clínico para que o acesso aos dados necessários seja prático, confiável e rápido, agilizando o atendimento;
- acesso simultâneo e também pelo celular;
- assinatura digital de toda documentação clínica.
Tudo isso é capaz de, indiretamente, aumentar a satisfação dos pacientes, pois a organização interna impacta na experiência dos usuários dos serviços oferecidos na sua unidade de saúde.
Saiba mais sobre o prontuário eletrônico da Medicina Direta e tenha uma plataforma certificada pelas autoridades de segurança no seu atendimento clínico!
